Taş alma sepetleri ERCP sırasında kullanılan yaygın bir aksesuardır. ERCP'ye yeni başlayan çoğu hekim için, taş alma sepetleri yalnızca "taş toplamaya yönelik araçlarla" sınırlı olabilir ve bu da karmaşık ERCP durumlarıyla başa çıkmak için yetersiz olabilir. Bugün, incelediğim ilgili bilgilere dayanarak ERCP taş alma sepetlerini özetleyip öğreneceğim.
Genel Sınıflandırma
Taş alma sepetleri kılavuz tel kılavuzlu sepetler, kılavuz tel olmayan kılavuzlu sepetler ve entegre sepetler olarak kategorize edilir. Entegre sepetler, Micro-Tech gibi standart sepetleri ve Boston Scientific gibi Rapid Exchange (RX) sepetlerini içerir. Entegre sepetler ve Rapid Exchange sepetleri standart sepetlere göre daha pahalı olduğundan bazı kurumlar ve cerrahlar maliyet kaygısı nedeniyle bunları kullanmaktan kaçınabilmektedir. Bununla birlikte, doğrudan maliyet düşüşüne bakılmaksızın çoğu cerrah, özellikle büyük safra kanalı taşları için litotripsi için kılavuz tel kılavuzlu sepetleri kullanmayı tercih eder.
Sepet şekilleri "altıgen", "elmas" ve "spiral" olarak kategorize edilebilir. Bunlar elmas, domia ve spiral şekilleri içerir; domia sepetleri en sık kullanılanlardır. Her sepetin kendine göre avantajları ve dezavantajları vardır ve seçim, gerçek koşullara ve kişisel tercihlere göre esnek olmalıdır.
Hem elmas hem de domia sepetler esnek "ön kısmı geniş, arka tarafı daraltılmış" yapıya sahip olduğundan taşların çıkarılmasını kolaylaştırır. Büyük bir taş sıkışırsa ve çıkarılamazsa, sepet sorunsuz bir şekilde serbest bırakılarak utanç verici kazaların önüne geçilebilir.
Sıradan "Elmas" Sepet
Düzenli "altıgen" sepetler nispeten nadirdir veya yalnızca litotripsi sepetlerinde kullanılır. Elmas sepetin içindeki alanın daha geniş olması nedeniyle daha küçük taşlar kolaylıkla kaçabilir. Spiral sepetlerin takılması kolaydır ancak çıkarılması zordur. Spiral sepet kullanmak, taşın iyice anlaşılmasını ve taş sıkışmalarını en aza indirecek işlemin önceden tahmin edilmesini gerektirir.
Spiral Sepet
Daha büyük taşların çıkarılması sırasında, entegre pulverizasyon ve kırma fonksiyonlarına sahip hızlı değiştirme sepeti kullanılarak cerrahi süre kısaltılır ve pulverizasyon başarı oranı artar. Ayrıca sepetin görüntüleme amaçlı kullanılması durumunda sepetin safra kanalına girmeden önce ön yıkama ve kontrast madde uzaklaştırma işlemi gerçekleştirilebilir.
II. Üretim Süreci
Taş çıkarma sepetinin ana yapısı sepet göbeği, dış kılıf ve saptan oluşur. Sepet çekirdeği sepet telinden (titanyum-nikel alaşımı) ve çekme telinden (304 tıbbi paslanmaz çelik) oluşur. Sepet teli, hedefin yakalanmasına yardımcı olan, kaymayı önleyen ve yüksek gerilimi koruyarak kırılmaya karşı daha az hassas hale getiren, trampet örgüsüne benzer örgülü alaşımlı bir yapıdır. Çekme teli, yüksek gerilme mukavemetine ve iyi tokluğa sahip özel bir tıbbi tel olduğundan burada ayrıntılı olarak tartışılmayacaktır.
Bu bölüm, çekme teli ile sepet teli arasındaki ve sepet teli ile metal başlık arasındaki kaynaklara odaklanmaktadır. Çekme teli ile sepet teli arasındaki kaynaklar özellikle kritiktir. Bu tasarım kaynak prosesine son derece yüksek talepler getirir. Düşük kaliteli sepetler sadece taşları parçalamakta başarısız olmakla kalmaz, aynı zamanda çekme teli ile ağ sepet teli arasındaki kaynakların çıkarıldıktan sonra litotripsi sırasında kırılmasına ve sepetin ve taşın safra kanalında sıkışıp kalmasına neden olabilir. Bu, daha sonra taşın çıkarılmasını zorlaştırabilir (genellikle ikinci bir sepet gerektirir) ve hatta ameliyat gerektirebilir.
Çoğu standart sepette kılavuz tel ile metal uç arasında zayıf kaynak vardır ve bu da kolaylıkla sepetin kırılmasına neden olabilir. Ancak Boston Scientific sepetleri daha da ileri gidiyor ve bir güvenlik mekanizması içeriyor. Bu, eğer yüksek basınçlı litotripsi hala taşı parçalayamıyorsa, sepetin sıkılması ön taraftaki metal ucu koruyarak sepet kılavuz teli ve çekme telinin bütünlüğünü sağlayarak sepetin ve taşın safra kanalında kalmasını önleyeceği anlamına gelir.
Dış kanül ve tutamak hakkında ayrıntıya girmeyeceğim. Farklı üreticilerin taş kırıcıları farklılık gösterir ve bunu daha sonra daha ayrıntılı olarak inceleyeceğim.
Nasıl Kullanılır: Gömülü taşların çıkarılması karmaşık bir süreç olabilir. Bu, cerrahın hastanın durumunu ve eklerini hafife almasından kaynaklanabileceği gibi safra kanalı taşlarının özelliklerinden de kaynaklanabilir. Her durumda, öncelikle çarpmayı nasıl önleyeceğimizi ve ikinci olarak çarpma meydana gelirse ne yapacağımızı anlamalıyız.
Sepet çarpmasını önlemek için, taş çıkarılmadan önce papiller açıklığı genişletmek için silindirik bir balon kullanılmalıdır. Etkilenen sepetleri çıkarmaya yönelik diğer yöntemler arasında ikinci bir sepetin (sepetten sepete) kullanılması ve cerrahi olarak çıkarılması yer alır. Yakın zamanda yayınlanan bir makale ayrıca APC'nin kılavuz tellerin yarısını (iki veya üçünü) yakmak ve böylece etkilenen sepeti serbest bırakmak için kullanılabileceğini de bildirdi.
IV. Taş Sepet Çarpmasının Tedavisi
Sepet kullanımı öncelikle iki hususu içerir: sepet seçimi ve sepetin çıkarılması. Sepet seçimi öncelikle sepetin şekline ve çapına ve ayrıca acil litotripsinin kullanılıp kullanılmadığına veya mevcut olup olmadığına (genellikle endoskopi merkezlerinde mevcuttur) bağlıdır.
Günümüzde Dormia sepeti olarak da bilinen "elmas şeklindeki" sepet yaygın olarak kullanılmaktadır. ERCP kılavuzları, ana safra kanalı taşlarının çıkarılması bölümünde bu sepetten özellikle bahsetmektedir. Taş gidermede yüksek başarı oranına sahiptir ve çıkarılması kolaydır, bu da onu çoğu taş çıkarma işleminde tercih edilen seçenek haline getirir. Sepet çapı taş büyüklüğüne göre seçilmelidir. Sepet markası seçimi konusunda detaylı bilgi veremem; lütfen kişisel tercihinize göre seçim yapın.
Taş çıkarma tekniği: Sepeti taşın üzerine yerleştirin ve kontrastlı görüntüleme altında taş çıkarma testi yapın. Elbette taşı çıkarmadan önce taşın boyutuna bağlı olarak EST veya EPBD yapın. Safra kanalı hasar gördüğünde veya daraldığında sepeti açmak için yeterli alan olmayabilir, bu nedenle taşın çıkarılması duruma özel olarak uyarlanmalıdır. Hatta taşın daha geniş bir safra kanalına taşınması için taşınması da mümkündür. Hiler bölgedeki safra kanalı taşları için sepetin çıkarılması veya test edilmesi sırasında taşın karaciğere itilebileceğini ve geri alınamayacağını unutmayın.
Sepetle taş çıkarmak iki koşulu gerektirir: birincisi, sepeti açmak için taşın üstünde veya yanında yeterli alan; ikincisi, sepet tamamen açık olsa bile alınması zor olabilecek büyük taşları çıkarmaktan kaçının. Endoskopik litotripsi sonrası 3 cm'ye varan taşların alındığı vakalara da rastladık. Bu durumlarda litotripsi ameliyatı gereklidir. Ancak bu işlem önemli riskler taşır ve deneyimli bir cerrahın uzmanlığını gerektirir.
